Schmerz

{{Dieser Artikel|befasst sich mit dem Schmerz als Sinnesempfindung; zur gleichnamigen Berliner Ausstellung von 2007 siehe [[Schmerz (Ausstellung)]], zu einem Ort in Sachsen-Anhalt siehe [[Schmerz (Gossa)]].}}

{{Lückenhaft|Es gibt nicht nur körperlichen, sondern auch seelischen Schmerz (z.B. Liebeskummer, Trauer, Verzweiflung). Der wird hier leider weder behandelt, noch gibt es einen Link auf einen entsprechenden Spezialartikel.}}
[[Datei:Cruikshank - The Head Ache.png|miniatur|''George Cruikshank – The Head Ache'']]
'''Schmerz''' ({{laS|''dolor''}}, {{ELSalt|ἄλγος}} ''{{lang|grc-Latn|álgos}}'') ist eine komplexe subjektive Sinneswahrnehmung, die als [[Krankheitsverlauf#zeitlicher verlauf|akutes]] Geschehen den Charakter eines Warn- und Leitsignals aufweist und in der Intensität von unangenehm bis unerträglich reichen kann. Als chronischer Schmerz hat es den Charakter des Warnsignales verloren und wird in diesem Fall heute als eigenständiges [[Krankheitsbild]] (''[[Chronisches Schmerzsyndrom]]'') gesehen und behandelt.

Die jährlichen volkswirtschaftlichen Kosten von Schmerzzuständen als Summe von medizinischen Behandlungen, Produktivitätseinbußen und Ausgleichszahlungen für [[Arbeitsunfähigkeit]] belaufen sich in den entwickelten Ländern und [[Industriestaaten]] auf rund eine [[Billion]] US-Dollar.<ref name="Schappert">Schappert, S. M. (1994): ''National Ambulatory Medical Care Survey: 1992 summary.'' In: ''Adv. Data.'' Bd. 235, S. 1–20. PMID 10172117</ref><ref name="Stewart">Stewart, W. F. u. a. (2003): ''Lost productive time and cost due to common pain conditions in the US workforce.'' In: ''[[Journal of the American Medical Association|JAMA]].'' Bd. 290(18), S. 2443–2454. PMID 14612481</ref><ref name="Molecular epidemiology">Max, M. B. & Steward, W. F. (2008): ''The molecular epidemiology of pain: a new discipline for drug discovery'' In: ''[[Nat Rev Drug Discov]].'' Bd. 7(8), S. 647–658. PMID 18587382</ref>

== Etymologie ==
Der Ausdruck '''Schmerz''' stammt vom [[althochdeutsch]]en Femininum ''smerza'', später vereinzelt ''smerzo'' (masc.), entsprechend [[Mittelhochdeutsch|mhd.]] ''smerze'', dann ''smerz''. Sinngleich sind [[Niederländische Sprache|nl.]] ''smerte'', [[Friesische Sprache|fries.]] ''smart'' (letzteres bedeutet vor allem seelischen Schmerz, während der körperliche Schmerz durch ''pîn'' ausgedrückt wird). Verwandte, wenn auch nicht sinngleiche Begriffe sind [[Englische Sprache|engl.]] ''smart'' (< [[Mittelenglisch|me.]] ''smerte'') „scharf, bitter“, [[Griechische Sprache|griechisch]] σμερδνός, σμερδαλέος „schrecklich“, [[Latein|lat.]] mordere „beißen, kränken“, [[Slawische Sprachen|slaw.]] ''smrt'', [[Litauische Sprache|lit.]] ''smertis'' „Tod“.<ref>[http://woerterbuchnetz.de/DWB/?sigle=DWB&mode=Vernetzung&lemid=GS13601 Artikel „Schmerz“ im ''Deutschen Wörterbuch'' von Jacob und Wilhelm Grimm]</ref>

Ein veralteter Begriff ist '''Pein''' stammend von ahd. ''pîna'', mhd. ''pîne, pîn''; vergleiche das verwandte [[Peinlichkeit|''peinlich'']], engl. ''[[:en:Pain|pain]]'', beide von lat. ''poena'' ([[Mittellatein|mlat.]] Aussprache pêna, dessen ê im altdeutschen zu î geworden ist „Sühne, Strafe, Rache“).<ref>[http://woerterbuchnetz.de/DWB/?sigle=DWB&mode=Vernetzung&hitlist=&patternlist=&lemid=GP01545 Artikel „Pein“ im ''Deutschen Wörterbuch'' von Jacob und Wilhelm Grimm]</ref>
Medizinische Fachausdrücke sind '''Dolor''' (lat.) und '''Algesie''' (Gegenwort ist die ''[[Analgesie]]''), in Wortverbindungen die '''-algie''', die '''-algesie''' (alle von gr. άλγος, ''algos'' „Schmerz“) oder die '''-odynie''' (von gr. οδύνη „Schmerz“). Die Aufnahme, Weiterleitung und Verarbeitung von Schmerzreizen
(gewebeschädigende oder potentiell gewebeschädigender Signale)im Nervensystem wird als ''Nozizeption'' bezeichnet.Die ins Bewusstsein gerückte Wahrnehmung von Schmerz nennt man Perzeption.

== Definition ==
Die [[International Association for the Study of Pain]] definiert Schmerz folgendermaßen:
:''„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit tatsächlicher oder potenzieller Gewebeschädigung einhergeht oder von betroffenen Personen so beschrieben wird, als wäre eine solche Gewebeschädigung die Ursache.“''<ref>[http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Classification_of_Chronic_Pain&Template=/CM/HTMLDisplay.cfm&ContentID=2687 Classification of Chronic Pain, Second Edition, "Part III: Pain Terms, A Current List with Definitions and Notes on Usage" (pp 209-214); IASP Task Force on Taxonomy, edited by H. Merskey and N. Bogduk, IASP Press, Seattle, 1994.]</ref>

Die Empfindung ''Schmerz'' wird als komplexe Wechselwirkungen zwischen biologischen, psychischen<ref>Price DD. Psychological and neural mechanisms of the affective dimension of pain. Science. 2000;288(5472):1769-72.</ref> und sozialen Faktoren angenommen ([[biopsychosoziales Schmerzkonzept]]). Schmerz ist eine subjektive Wahrnehmung, die nicht alleine von den neuronalen Signalen aus den Schmerznervenfasern an das Gehirn bestimmt wird. Vielmehr sorgen z.B. Filterprozesse unseres Zentralnervensystems dafür, dass eine körperliche Schädigung nicht zwangsläufig zu Schmerz führt ([[Stressanalgesie]]; z.&nbsp;B. werden Verletzungen während eines Verkehrsunfalls, Wettkampfes, im Gefecht oder beim Geschlechtsverkehr oft nicht bemerkt) und umgekehrt Schmerzen auch ohne körperliche Schädigung bestehen können (z.&nbsp;B. [[Phantomschmerz]]). Darüber hinaus ist die subjektive Schmerzwahrnehmung, und dies insbesondere bei chronischen Schmerzzuständen, stets von kognitiven<ref>Tremblay I, Sullivan MJ. Attachment and pain outcomes in adolescents: the mediating role of pain catastrophizing and anxiety. J Pain. 2010;11(2):160-71.</ref><ref>Bunketorp L, Lindh M, Carlsson J, Stener-Victorin E. The perception of pain and pain-related cognitions in subacute whiplash-associated disorders: its influence on prolonged disability. Disabil Rehabil. 2006;28(5):271-9.</ref> und motivationalen<ref>Auvray M, Myin E, Spence C. The sensory-discriminative and affective-motivational aspects of pain. Neurosci Biobehav Rev. 2010;34(2):214-23.</ref><ref>Clark WC, Janal MN, Hoben EK, Carroll JD. How separate are the sensory, emotional, and motivational dimensions of pain? A multidimensional scaling analysis. Somatosens Mot Res. 2001;18(1):31-9.</ref> Einflüssen geprägt.

Schmerz ist demnach das, was der Patient als solchen empfindet. Dabei kann es zu Verständigungsschwierigkeit zwischen ihm und dem Behandelnden über das Leiden kommen, weil es sich um eine stark subjektiv gefärbte Wahrnehmung handelt. Unabhängig von der persönlichen Fähigkeit, sie verständlich und eindeutig dem Behandelnden mitzuteilen.

== Schmerzentstehung ==
Nach ihrer Entstehung unterscheidet man Schmerzwahrnehmung durch Schmerzrezeptoren, [[Neuralgie|Nervenschmerz]], [[Zentraler Schmerz|zentralen Schmerz]] und [[Psychosomatik|psychosomatischen]] Schmerz.

Schmerzrezeptoren (s.g. [[Nozizeptor]]en) sind freie Nervenendigungen der [[Nervenfaser#Einteilung nach Leitungsgeschwindigkeit|Klassen C und A-delta]] und reagieren auf verschiedene Arten der Reizung:
* thermische (Hitze, Kälte)
* mechanische (z.&nbsp;B. Durchtrennung, starker Druck)
* chemische
Die Entstehung des Schmerzes läuft dabei folgendermaßen ab:
# Zunächst bewirkt die Verletzung des Gewebes eine Freisetzung von [[Adenosintriphosphat|ATP]], [[Proton (Chemie)|Protonen]], [[Sauerstoff]]-[[Radikale (Chemie)|Radikalen]], [[Kalium]]-Ionen und [[Arachidonsäure]].
# Ein Enzym namens [[Cyclooxygenase]] wird in den Endothelzellen (COX1), als auch in den einwandernden Leukozyten (COX2) exprimiert. Dadurch wird die aus den Zellmembranen der geschädigten Zellen freigesetzte Arachidonsäure in [[Prostaglandin E2]] umgewandelt.
# Die ebenfalls aus dem verletzten Endothel stammenden [[Kinine]] werden in [[Bradykinin]] umgewandelt.
# [[Mastzelle]]n setzen den Inhalt ihrer Granula frei (Degranulation), u. a. [[Histamin]].
# Die [[Entzündungsmediator]]en (v.a. Bradykinin und [[Serotonin]]) bewirken (über die Bildung von [[Stickstoffmonoxid|NO]]) auch eine [[Vasodilatation]], also eine Erweiterung der [[Blutgefäße]]. Hierdurch kommt es zu einem lokalen Ödem, das es [[Leukozyten]] ermöglicht, einfacher in das geschädigte Gewebe einzutreten. (Man spricht im Englischen von einer Wheel & Flare Reaction, einem geröteten Kern mit [[Quaddel]]bildung).
# Die [[Zytokin]]e IL-1, IL-6 und TNF führen im [[Zentralnervensystem|ZNS]] zur Entstehung von Fieber (siehe: [[Organum vasculosum laminae terminalis]] und [[Hypothalamus]]).
Alle ''Schmerzmediatoren'' erregen über spezifische Rezeptoren auch die [[Nozizeptor]]en, d. h. die freien Nervenendigungen, die für die Schmerzfortleitung verantwortlich sind. Durch diese Erregung kommt es zum ''neurogenen Reflex'', die Nozizeptoren schütten [[Nerve Growth Factor]] (NGF) und [[Calcitonin Gene-Related Peptide]] (CGRP) (siehe: [[Nervenwachstumsfaktor]]) aus. Dies hat zwei Folgen:
* Die [[Nozizeptor]]en sensibilisieren selbst und erregen sog. schlafende Schmerzrezeptoren in der unmittelbaren Umgebung. Somit verstärken sie den Schmerzreiz und es kommt zur neurogenen Entzündung.
* Durch NGF werden die Nervenfasern zum Aussprossen angeregt. Sie wachsen auch in das umliegende Gewebe ein. Dies und das ''Wecken'' schlafender Rezeptoren führt dazu, dass auch das an die Schädigung angrenzende Gewebe schmerzempfindlich wird.

Schmerzrezeptoren benötigen einen vergleichsweise starken [[Reiz]], um erregt zu werden, und adaptieren nicht. Ein andauernder Reiz führt nicht zu einer Verminderung der Erregbarkeit.

== Schmerzleitung ==
Die [[Nerv]]enfasern, welche die Schmerzinformation weiterleiten, können in schnelle (A-Delta-Fasern, 5–25&nbsp;m/s) und langsame (C-Fasern, 0,5–2&nbsp;m/s) unterteilt werden. C-Fasern sind entwicklungsgeschichtlich älter und besitzen keine isolierende [[Myelinscheide]]. Das erklärt die geringere Nervenleitungsgeschwindigkeit.
Im [[Rückenmark]] kommt es einerseits zu [[Reflex]]<nowiki />verschaltungen, die eine Fluchtbewegung auslösen. Dabei ist der Schmerz noch nicht bewusst geworden (zum Beispiel reflexhaftes Zurückziehen der Hand, noch bevor die Berührung der heißen Herdplatte als schmerzhaft empfunden wurde).
Andererseits gelangt die Information über den [[Vorderseitenstrang]] (Tractus spinothalamicus) zum Ventrobasalkern des [[Thalamus]] und von dort weiter zur [[Großhirnrinde]] (''Cortex''). In der Großhirnrinde wird der Schmerz bewusst und im [[Limbisches System|limbischen System]] emotional bewertet. Die bewusste Schmerzwahrnehmung und genaue Lokalisation eines Schmerzes ist ein Lernprozess. Im [[Somatosensorischer Cortex|sensiblen Cortex]], genauer im [[Gyrus postcentralis]], gibt es für jedes Hautareal repräsentative und zuständige Areale (sogenannter sensibler [[Homunculus]]), durch Erfahrungen wird ein Stich in den kleinen linken Finger auch sofort als ein solcher bewusst.

Ein besonderes Phänomen ist der '''übertragene Schmerz'''. Da auch die inneren Organe durch segmentale [[Spinalnerv]]en (deren [[Afferenz|viszeroafferenter]] Anteil) innerviert sind, aber aufgrund der Seltenheit des Ereignisses und der Unkenntnis bzgl. der Lokalisation des tatsächlichen Schmerzortes (z. B. [[Gallenblase]]) ein Lernvorgang kaum stattfindet, werden Schmerzen aus inneren Organen vom Gehirn den Hautarealen ([[Dermatom (Anatomie)|Dermatomen]]) oder der Muskulatur ([[Myotom]]) des entsprechenden Spinalnervs zugeordnet. Diese Bereiche an der Oberfläche werden nach [[Henry Head|Sir Henry Head]] auch als [[Dermatom (Anatomie)#Übertragener Schmerz|Headsche Zonen]] bezeichnet. Diese stimmen nicht immer mit der Lokalisation des entsprechenden Organs überein (die Gallenblase beispielsweise besitzt eine Headsche Zone in der rechten Schultergegend); ein ungefährer örtlicher Bezug ist jedoch die Regel (vgl. Brustschmerz beim [[Herzinfarkt]]).

Während der Verschaltung im Rückenmark kann das Schmerzempfinden durch körpereigene Stoffe ([[Endorphine]]) reduziert werden. Einige [[Analgetikum|Schmerzmittel]], z.&nbsp;B. [[Opiat]]e setzen an dieser Stelle an.
<!-- QUELLEN? Mehrere Studien haben bewiesen, dass die Schmerzhemmschwelle bei Frauen niedriger – sie Schmerz also intensiver spüren – als bei Männern liegt. Warum dies so ist, ist noch nicht bekannt. Andere Studien haben eher das Gegenteil belegt, bei Männern reagieren die Schmerzrezeptoren eher als bei Frauen, Männer wären so schmerzempfindlicher.
-->

== Schmerzarten ==
{{Überarbeiten}}

Die bisher beschriebene Schmerzart ist ein [[Physiologie|physiologischer]] Schmerz. Das bedeutet, dass das Schmerzempfinden als Warnsignal für die Körperfunktion sinnvoll ist. Dabei spricht man von ''Nozizeptorenschmerz''. Davon abzugrenzen ist der ''neuropathische Schmerz'', der auf Schädigungen des Nervensystems zurückgeht (z.&nbsp;B. durch [[Amputation]], [[Querschnittlähmung]], [[Viren|virale]] Infektionskrankheiten oder [[Polyneuropathie]], z. B. bei dauerhaft erhöhtem [[Blutzucker]]).

Infolge reversibler funktioneller Störungen kommen Schmerzen ebenfalls vor. Teilsysteme des Körpers funktionieren fehlerhaft (z.&nbsp;B. Durchblutungsfehlregulation ist ein wesentlicher Faktor, der zu [[Migräne]] führt) oder die Reaktion des Körpers auf Einflüsse von außen (Stress, Angst, Ekel) ist unpassend.

Weiterhin wird unterschieden in [[Deafferenzierung]]sschmerz (hemmende [[A-beta-Faser]]n fallen weg; vgl. [[Phantomschmerz]]), ''reflektorischen'' Schmerz, ''psychosomatischen'' Schmerz (körperlicher Schmerz ist Ausdruck seelischer Belastung), ''[[viszeral]]en'' (dumpfer Schmerz, durch marklose [[C-Faser]]n aus den Eingeweiden übertragen) und ''[[somatisch]]en'' Schmerz und oben kurz genanntem ''übertragenem'' Schmerz. Bei letzterem [[Konvergenz (Biologie)|konvergieren]] [[Afferenz]]en aus der Haut und den Organen zusammen auf ein nach zentral ziehendes Neuron, so dass zentral keine Unterscheidung mehr möglich ist, ob der Schmerz aus der Körperoberfläche oder den Organen kommt.

Sozialer Schmerz, z.B. infolge von Verlusterfahrungen oder Zurückweisungen,<ref>Eisenberger NI, Lieberman MD, Williams KD. Does rejection hurt? An FMRI study of social exclusion. Science. 2003;302(5643):290-2.</ref> zeigt hinsichtlich seiner affektiven Prozessierung mehr neurale Überlappungen mit physischem Schmerz denn Unterschiede.<ref>Eisenberger NI. The neural bases of social pain: evidence for shared representations with physical pain. Psychosom Med. 2012;74(2):126-35.</ref> Ähnliche Befunde lassen sich aufgrund neuerer Bildgebungsuntersuchungen erheben, wenn wir - ohne selbst Schmerz zu empfinden - den Schmerz Anderer in schmerzauslösenden Situationen wahrnehmen, z.B. (menschliche) Schmerzlaute hören oder visuell präsentiert bekommen (sog. Schmerzempathie) <ref>Lamm C, Nusbaum HC, Meltzoff AN, Decety J. What are you feeling? Using functional magnetic resonance imaging to assess the modulation of sensory and affective responses during empathy for pain. PLoS One. 2007;2(12):e1292.</ref><ref>Lamm C, Decety J, Singer T. Meta-analytic evidence for common and distinct neural networks associated with directly experienced pain and empathy for pain. Neuroimage. 2011;54(3):2492-502.</ref>.

=== Schmerzqualitäten ===
Das [[Schmerzempfinden]] ist immer subjektiv.
Schmerzbeschreibungen lassen sich in affektive (ein Gefühl ausdrückend, z.&nbsp;B. quälend, marternd, lähmend, schrecklich, heftig) und sensorische (die Sinnesqualität betreffend: stechend, drückend, brennend) Aspekte unterteilen. Der affektive Aspekt kann weiterhin in eine unmittelbare emotionale Komponente und eine emotionale Langzeitkomponente aufgeteilt werden.
Der Arzt fragt diese im Patientengespräch ab und erhält so Hinweise auf Art und Ursache des Schmerzes.

Diese drei Qualitäten werden lokalisationstheoretisch verschiedenen Hirnarealen der sogenannten Schmerzmatrix <ref>Iannetti GD, Mouraux A. From the neuromatrix to the pain matrix (and back). Exp Brain Res. 2010;205(1):1-12.</ref> zugeschrieben:
* sensorische Komponente: primärer und sekundärer [[somatosensorischer Cortex]]
* unmittelbar emotionale Komponente: [[Inselrinde|Cortex der Insula]] und [[Gyrus cinguli|Gyrus cinguli anterior]]
* emotionale Langzeitkomponente: [[präfrontaler Cortex]]

Insbesondere bei chronischen Schmerzzuständen müssen darüber hinaus strukturelle Veränderungen im ZNS <ref>Seminowicz DA, Wideman TH, Naso L, Hatami-Khoroushahi Z, Fallatah S, Ware MA, et al. Effective treatment of chronic low back pain in humans reverses abnormal brain anatomy and function. J Neurosci. 2011;31(20):7540-50.</ref> ebenso berücksichtigt werden wie Veränderungen in den sog. Ruhenetzwerken <ref>Otti A, Noll-Hussong M. [Intrinsic brain activity with pain]. Schmerz. 2011;25(5):501-7.</ref>, z.B. dem [[Default Mode Network]] <ref>Baliki MN, Geha PY, Apkarian AV, Chialvo DR. Beyond feeling: chronic pain hurts the brain, disrupting the default-mode network dynamics. J Neurosci. 2008;28:1398-403.</ref><ref>Mantini D, Caulo M, Ferretti A, Romani GL, Tartaro A. Noxious somatosensory stimulation affects the default mode of brain function: evidence from functional MR imaging. Radiology. 2009;253:797-804.</ref><ref>Tagliazucchi E, Balenzuela P, Fraiman D, Chialvo DR. Brain resting state is disrupted in chronic back pain patients. Neurosci Lett. 2011;485:26-31.</ref>.

Mit einer Selbsteinschätzungsskala zur Beurteilung von Schmerzen lässt sich das im subjektiv vergleichbaren Bereich darstellen. Zum Beispiel [[numerische Rating-Skala]] (kurz: NRS) oder die Visual Analogue Scale ([[Visuelle Analogskala|VAS]]). Ferner existiert auch noch die verbale Rating Skala, auf der Schmerzen in der Skalierung: keine Schmerzen - leichte Schmerzen - mittelstarke Schmerzen - starke Schmerzen - maximal vorstellbarer Schmerz eingeteilt werden. Für Kinder existiert weiterhin eine Smilie-Skala, die je nach Schmerzintensität lächelnde bis weinende Gesichter widergibt. Bei der Fremdbeobachtung lassen sich (z. B. Doloplus-Skala, Saint-Antoine-QDSA) über Schmerzfragebogen subjektive und objektive Veränderungen erfassen (Muskelanspannung, Bewegungsabläufe verändert). Zwar gibt es bis heute dafür keine validierten Skalen, trotzdem ist es wichtig, die Schmerzen – auch von Patienten, die sich nicht äußern können – wiederholt zu beurteilen, um die Therapie zu verbessern. Dabei sind in der Regel mindestens zwei Erhebungen erforderlich: eine vor und eine während der Behandlung. Der relative Vergleich ist für den individuellen Patienten aussagekräftig.

== Akuter und chronischer Schmerz ==
Man kann Schmerz grundsätzlich in akut und chronisch kategorisieren. ''Akuter Schmerz'' ist ein zeitlich limitierter Schmerz, der als Reaktion auf die oben erläuterte Schmerzentstehung und Schmerzweiterleitung wahrgenommen wird. Akuter Schmerz hat den Charakter eines Warn- und Leitsignals, das auch wegweisend zur [[Diagnose]] der Ursache sein kann. Nebst einer allgemein wirksamen analgetischen Therapie ist die aus der Diagnose folgende [[Kausaltherapie]] entscheidend sowohl zur Behandlung der auslösenden Ursache als auch zur Schmerztherapie.

''Chronischer Schmerz'' ist ein zeitlich länger andauernder Schmerz, wobei der genaue Zeitrahmen unterschiedlich definiert wurde, typischerweise drei bis zwölf Monate. Länger dauernde Schmerzen können sich in eine chronische Schmerzkrankheit (eigener Krankheitswert) entwickeln. Die Schmerzen haben dann ihre Leit- und Warnfunktion verloren. Diese [[Schmerzkrankheit]] ist neben den organischen auch durch die daraus folgenden psychosozialen Veränderungen definiert, die in die integrative [[Schmerztherapie|Schmerzbehandlung]] einfließen müssen. Chronische Schmerzen haben –&nbsp;im Gegensatz zu akuten&nbsp;–&nbsp;fast nie nur eine einzige auslösende oder unterhaltende Ursache, sie sind [[Kausalität|multikausal]]. Das schmerztherapeutische Behandlungskonzept orientiert sich folgerichtig am ''bio-psycho-sozialen Modell'', womit allein schon deutlich wird, dass die einseitige Behandlung mit Analgetika alleine dem chronischen Schmerzpatienten nicht gerecht wird.

Als Beispiele seien bestimmte [[Kopfschmerz|Kopf-]] und [[Rückenschmerzen]] (auch nach mehreren [[Operation (Medizin)|Operationen]]), Stumpf- und [[Phantomschmerz]]en, post[[Herpes Zoster|zosterische]] [[Neuralgie]]n, [[Trigeminusneuralgie]], Krebsschmerzen, [[Sympathikus|sympathisch]] unterhaltene, postoperative und [[Trauma (Medizin)|posttraumatische]] Schmerzen genannt. Aus psychosomatischer wie neurobiologischer Sicht können chronische nichtmaligne Schmerzen auch Ausdruck psychischer Störungen oder bestimmter Lebens- bzw. Kindheitserfahrungen sein.<ref>Noll-Hussong M, Gündel H, Sack M. Die Schatten der Vergangenheit - Chronischer Schmerz bei einer Vorgeschichte von frühkindlicher sexueller Gewalt aus neurobiologischer Sicht. Trauma und Gewalt. 2011;5(1):68-72.</ref><ref>Noll-Hussong M, Otti A, Laeer L, Wohlschlaeger A, Zimmer C, Lahmann C, et al. Aftermath of sexual abuse history on adult patients suffering from chronic functional pain syndromes: an fMRI pilot study. J Psychosom Res. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. 2010 May;68(5):483-7.</ref>

Primär chronische Schmerzen sind beispielsweise [[Migräne]], [[Cluster-Kopfschmerz]], Trigeminusneuralgie, Stumpf- und Phantomschmerzen, [[Thalamus]]schmerz und Krebsschmerz. Gerade bei solchen Schmerzen und bei den Akutschmerzen, die nicht nach der zu erwartenden Zeit zu beseitigen sind, müssen Behandlungsmaßnahmen ergriffen werden, die [[Krankheitsprävention|präventiv]] wirken, also der Entwicklung der Schmerzkrankheit entgegenwirken können.

Schmerzzustände sind für den Körper ''erlernbar''. Wiederholt auftretende Schmerzen führen dabei zu intensiverem und längerem Schmerzempfinden, da dabei die [[Schmerzschwelle]] herabgesetzt wird. Deshalb ist eine ''frühzeitige'' und ''ausreichende'' Schmerzbekämpfung mit Medikamenten wichtig. Untersuchungen haben ergeben, dass in Deutschland gegenüber anderen Ländern Schmerzen oft unzureichend therapiert werden<ref>Nolte T. [Chronic pain patient: no fear of opioids]. MMW Fortschr Med. 2010 Nov 4;152(44):87-9, 91; quiz 2.</ref><ref>Pflughaupt M, Scharnagel R, Gossrau G, Kaiser U, Koch T, Sabatowski R. [Physicians' knowledge and attitudes concerning the use of opioids in the treatment of chronic cancer and non-cancer pain]. Schmerz. 2010 Jun;24(3):267-75.</ref>. Dies gilt nicht nur für Patienten mit Schmerzen bei Krebserkrankungen und nach operativen Eingriffen.<ref>Maier C, Nestler N, Richter H, Hardinghaus W, Pogatzki-Zahn E, Zenz M, et al. The quality of pain management in German hospitals. Dtsch Arztebl Int. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. 2010 Sep;107(36):607-14.</ref> Dies geht wahrscheinlich auf die tief verwurzelte und oft überbewertete Angst vor Abhängigkeit von [[Analgetikum|Schmerzmedikamenten]], v.a. beim Einsatz von Opioiden beim Nicht-Tumorschmerz<ref>Reinecke H, Sorgatz H. [S3 guideline LONTS. Long-term administration of opioids for non-tumor pain]. Schmerz. [Practice Guideline]. 2009 Oct;23(5):440-7.</ref>, zurück. Ein umfassendes, interdisziplinäres [[Schmerztherapie|Schmerzmanagement]] ist entscheidend.

==Begutachtung chronischer Schmerzen==
Am 31. Mai 2012 wurde die Leitlinie der [[AWMF]] zur ''Ärztlichen Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen''<ref>[http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030_102k_S2k_Begutachtung_von_Schmerzen_052012-122016_01.pdf AWMF S2k Leitlinie Ärztlichen Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen]</ref> aktualisiert. Die [[Medizinischer Sachverständiger|Begutachtung]] von Schmerzen ist eine [[Interdisziplinarität |interdisziplinäre]] ärztliche Aufgabe. Sie dient der Vereinheitlichung und [[Qualitätssicherung in der Medizin|Qualitätssicherung]] der Begutachtung bei Antragstellern einer [[Rente]] oder [[Entschädigung]], die als [[Leitsymptom]] Schmerzen beklagen.

In der gutachtlichen Situation sind vereinfacht 3 Kategorien von Schmerzen zu unterscheiden:
*Schmerz als [[Begleitsymptom]] einer körperlichen Störung mit den Untergruppen 
**„Übliche Schmerzen“ als Begleitsymptom einer körperlich fassbaren Erkrankung bzw. einer Nervenschädigung. 
**„Außergewöhnliche Schmerzen“ z.B. bei Stumpf- und Phantomschmerzen oder 
**im Rahmen eines „[[Komplexes regionales Schmerzsyndrom|komplexen regionalen Schmerzsyndroms]]“ (CRPS).
*Körperlich zum Teil erklärbare Schmerzen mit psychischer [[Komorbidität]] als zahlenmäßig größte zur Begutachtung kommende Gruppe.
*Schmerz als Ausdruck einer primären psychischen Erkrankung insbesondere im Rahmen depressiver Störungen

Die gutachtliche Beurteilung beruht im Wesentlichen auf der Beantwortung von 2 Fragen:
*Sind die geklagten Schmerzen und die damit verbundenen Funktionsstörungen „ohne vernünftigen Zweifel“ nachweisbar („Konsistenzprüfung“) ?
*Sind die nachgewiesenen Funktionsstörungen durch „zumutbare Willensanspannung“ wenigstens zum Teil überwindbar („Prüfung der willentlichen Steuerbarkeit“) ?

Sind schmerzbedingte Funktionsstörungen nachgewiesen, hat der Sachverständige diese im Allgemeinen auch zu quantifizieren. Entsprechend den Kategorien chronischer Schmerzsyndrome ergeben sich dabei folgende Unterschiede:
*Schmerz als Begleitsymptom einer [[Gewebeschädigung]] oder -erkrankung.
*Schmerz bei Gewebeschädigung/-erkrankung mit psychischer Komorbidität.
*Schmerz als Leitsymptom einer psychischen Erkrankung.

== Schmerzbehandlung ==
Die ''Algesiologie'' ist die Wissenschaft, die sich mit der Diagnostik, Prävention und Therapie von chronischen Schmerzen und Schmerzkrankheiten befasst. Die spezifische Behandlung von chronischen Schmerzen und Schmerzkrankheiten wird auch ''[[Schmerztherapie]]'' genannt. Die moderne Schmerztherapie integriert in dem jeweils individuellen Behandlungskonzept verschiedene Verfahren, so z. B. Psycho- und Physiotherapie, Pharmakotherapie, therapeutische Lokal- und Leitungsanästhesie. Sie schließt körperlich und psychisch aktivierende Verfahren ein.
Voraussetzung zur Behandlung ist eine sorgfältige Schmerzanalyse.

== Schmerztheorien ==
=== Historische Schmerztheorien ===
In der Antike sah [[Aristoteles]] das Zentrum der Sinne im Herzen und dementsprechend lokalisierte er dort auch das Zentrum der Schmerzempfindung. Diese Theorie blieb durch die Rezeption von Aristoteles im Mittelalter über die Antike hinaus wirksam. Bei [[Hippokrates von Kos]] dagegen galt entsprechend der [[Humoralpathologie]] ein Ungleichgewicht der vier „Körpersäfte“ (Blut, Lymphe, schwarze und gelbe Galle) als Ursache von Schmerzen. Daneben gab es auch aus anatomischen Untersuchungen von Strafgefangenen sich herleitende Befunde.<ref name="Schmerztheorien">Andreas Kopf, Rainer Sabatowski: ''Schmerz und Schmerztherapie.'' In: Eugen Blume u.a. (Hg.): ''Schmerz. Kunst + Wissenschaft.'' Dumont, Köln 2007, S. 58ff</ref>

Man findet die antiken Schmerztheorien in ihren Hauptpositionen versammelt in [[Cicero]]s Schrift [[Tusculanae disputationes|''Tusculanae disputationes'']].<ref>Vgl. Bernhard Koch: Philosophie als Medizin für die Seele. Untersuchungen zu Ciceros Tusculanae Disputationes (Palingenesia 90). Stuttgart: Steiner 2006, S. 151–164.</ref> Dort definiert Cicero den Schmerz als "rauhe Bewegung im Körper, die von den Sinnen abgelehnt wird" (''motus asper in corpore, alienus a sensoribus''; Tusc. disp. II, 35), wonach der Schmerz kein seelischer Zustand ist. Eingehend kritisiert Cicero in den Büchern III und IV gemäß seiner Unterteilung von körperlichem Schmerz (''dolor'') und der spezifischen Emotion des Kummers (''aegritudo'') besonders die Lust- bzw. Schmerzlehre [[Epikur]]s wie auch die Schmerztheorie der [[Stoa|Stoiker]], weil beide Philosophenschulen nur kognitive Bewusstseinstechniken anempfehlen und deshalb den falschen Ansatzpunkt wählen. Kulturhistorisch bemerkenswert ist Ciceros Katalog (Tusc. disp. II, 34-41) von Personen, denen seiner Meinung nach tatsächlich ein Ertragen von Schmerzen gelingt: [[Spartaner]], römische Soldaten, Jäger, Sportler, [[Gladiator]]en.

Innerhalb der jüdisch-christlichen Traditionen wird der Schmerz in den Zusammenhang mit Sünde und Schuld gestellt, da der ursprüngliche Schöpfungsplan Gottes keinen Ort für Schmerz vorsieht. Nach Lehre der christlichen Theologie besaßen die Menschen im Paradies übernatürliche Gaben der vollen Unversehrtheit und Gesundheit (''dona integritatis'', im Einzelnen das ''donum immortalitatis, impassibilitatis, scientiae, perfecti dominii''), z. B. auch eine Freiheit von Leiden des Leibes und vom äußeren Unglück (''donum impassibilitatis''; vgl. [[Augustinus]], [[De civitate dei]] XIV 10,26; [[Thomas von Aquin]], [[Summa theologiae]] I, qu. 97, art. 2). Erst durch den vom Menschen begangenen Sündenfall tritt der Schmerz bzw. die Schmerzempfänglichkeit in die Welt des Menschen ein. Im Christentum verweist man zum Verständnis und zur Bewältigung des Schmerzes, dem auch immer ein Moment des Unverstehbaren anhaftet, auf die [[Passion|Leiden Christi]], das Leiden der Gottesmutter [[Maria (Mutter Jesu)|Maria]] (vgl. bes. die Sequenz [[Stabat mater dolorosa]]), auf biblische Vorbilder (bes. [[Ijob]]) sowie auf das Vorbild der Heiligen und Märtyrer. Eine christliche Sonderausformung ist die [[Leidensmystik]]. Papst [[Johannes Paul II.]], den selber zum Lebensende hin schwer erkrankte, verfasste 1984 das [[Apostolisches Schreiben|Apostolische Schreiben]] „''Salvifici doloris''. Über den christlichen Sinn des menschlichen Leidens“ als theologische Meditation über den Schmerz.

[[Datei:Descartes-reflex.JPG|miniatur|Illustration zu Descartes' ''De homine'']]
Im 17. und 18. Jahrhundert bestimmten mechanistische Erklärungen das Verständnis des Schmerzes. So erklärte [[Descartes]] in seinem Essay ''De homine'' die Schmerzleitung, indem er die Nerven mit einem Seil verglich, an dem eine Glocke hängt. Der Schmerzreiz (A) verursacht einen Zug am Nervenende (B), der über den Nerven-Seilzug (C) in das Gehirn (F) geleitet wird, wo der Zug als Schmerzsignal registriert wird. Er gab auch dem Auftreten von Phantomschmerzen erstmals eine physiologische Erklärung. Ihm zufolge entstünden diese, indem die am Amputationsstumpf endenden Nerven weiterhin funktionieren, als ob die Gliedmaßen noch intakt seien. Trotz solcher immerhin wissenschaftlicher Ansätze blieben bei der konkreten Behandlung von Schmerzen geradezu quacksalberische Methoden im Schwange, wie zum Beispiel das „Herausziehen“ von Schmerzen mit den von dem amerikanischen Arzt [[Elisha Perkins]] erfundenen und patentierten sogenannten „Perkins-Traktoren“.<ref name="Schmerztheorien"/> 

Im 19. Jahrhundert wurden in der Forschung neue Theorien zur Entstehung des Schmerzes formuliert. So stellte [[Moritz Schiff]] 1856 die sogenannte „Spezifitätstheorie“ auf. Demnach ist Schmerz eine spezifische Sinneserfahrung, die über spezifische Nervenbahnen weitergeleitet wird. Als Gegentheorie dazu entwickelte [[Wilhelm Heinrich Erb]] 1874 die „Summationstheorie“, die besagt, dass jeder Reiz als Schmerz empfunden werden kann, sofern er nur entsprechend intensiv ist.<ref name="Schmerztheorien"/> 

Das Verhältnis zum Schmerz unterliegt dem gesellschaftlichen Rollenverständnis. Schmerz wird in verschiedenen Situationen und je nach Zugehörigkeit zu bestimmten gesellschaftlichen Gruppen unterschiedlich erduldet. Eine kulturelle Vorstellung erklärt freiwillig ertragenen Schmerz zu einem Erlösung bringenden Leid. Je nach mythologischem Hintergrund wird dafür z. B. der verlustreiche Auszug der Ursippe ins verheißene Land zitiert, der das kulturelle oder physische Überleben des Volkes rettete und Vorbildfunktion hat.

Bei der [[Initiation]], einem Aufnahmeritual traditioneller Gesellschaften, ist das Ertragen von zugefügtem Schmerz unverzichtbar und hat etwas Befreiendes, da es den Initianden in die Gruppe der Eingeweihten aufnimmt.<ref>[http://www.nzzfolio.ch/www/d80bd71b-b264-4db4-afd0-277884b93470/showarticle/cd00b101-a30a-4384-80b2-e5d88b47bb2a.aspx Nigel Barley: ''Ein Schmerz und eine Seele.'' NZZ Folio, 1 / 2007]</ref> Die [[Hamar (Volk)|Hamar]] in Südäthiopien sind ein Volk, das sich durch kollektives Zufügen von Schmerzen seiner kulturellen Identität versichert.<ref>[http://www.arbore.de/Literaturen/Peller_NoPainNoGain.pdf Anni Peller: ''No Pain No Gain. Die Verbesserung sozialer Chancen durch das Ertragen von Schmerz.'' Afrika Spectrum 38, 2003, S. 197–214.]</ref>

Neben körperlichem Schmerz gibt es auch seelischen Schmerz. Die [[Judentum|jüdische Kultur]] kennt z.&nbsp;B. den Begriff des ''Tzar Gidul Banim'', der den Schmerz und die Anspannung bezeichnet, von der Eltern, die Kinder aufziehen, alltäglich begleitet werden, etwa über Krankheiten, den Tod oder die Insubordination dieser Kinder.<ref>Amy Hirshberg Lederman: '' One God, Many Paths: Finding Meaning and Inspiration in Jewish Teachings.'' Tucson: Wheatmark, 2008, ISBN 978-1-58736-736-6, S. 35 ({{Google Buch|BuchID= GwpNinzkCvkC|Seite=35|Linktext=eingeschränkte Online-Version|Land=US}})</ref>

=== Moderne Schmerztheorien ===
* Patterntheorie (Sinclair, 1955)
* Neurotheorie (Hedway, 1961)
* [[Gate-Control-Theory]] (Melzack & Wall, 1965)
* [[Primärtheorie]] ([[Arthur Janov]] befasst sich in seinem Gesamtwerk sowohl mit neurologischen als auch mit psychologischen Aspekten der Schmerzverarbeitung.)

== Literatur ==
* Ralf Baron: ''Diagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzen.'' In: ''Deutsches Ärzteblatt.'' 103, Ausgabe 41 vom 13. Oktober 2006, S. A-2720. [http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?src=heft&id=53063 (online)]
* Thomas Flöter (Hrsg.): ''Grundlagen der Schmerztherapie.'' In: ''Medizin & Wissen.'' München 1998.
* Thomas Flöter, [[Manfred Zimmermann (Physiologe)|Manfred Zimmermann]] (Hrsg.): ''Der multimorbide Schmerzpatient.'' Thieme, Stuttgart 2003, ISBN 3-13-133071-6.
* Uwe Junker, Thomas Nolte (Hrsg.): ''Grundlagen der Speziellen Schmerztherapie.'' Curriculum Spezielle Schmerztherapie der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. nach dem Kursbuch der [[Bundesärztekammer]], Urban & Vogel, München 2005, ISBN 3-89935-218-1.
* Birgit Kröner-Herwig, Regine Klinger, Jule Fretlöh, Paul Nilges (Hrsg.): ''Schmerzpsychotherapie. Grundlagen - Diagnostik - Krankheitsbilder - Behandlung.'' 7. vollständig aktualisierte und überarbeitete Auflage. Springer, Berlin 2011, ISBN 978-3-642-12782-3.
* Raoul Relouzat, Jean-Pierre Thiollet: ''Combattre la douleur.'' Anagramme, Paris 2002, ISBN 2-914571-16-X.
* Robert F. Schmidt: ''Die Physiologie des Schmerzes.'' In: ''[[Pharmazie in unserer Zeit]].'' 31(1) (2002), {{ISSN|0048-3664}}, S. 23–30.
* H.-P. Schmiedebach: ''Der Schmerz – Kulturphänomen und Krankheit.'' In: ''[[Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz]].'' 45(5) (2002), {{ISSN|1436-9990}}, S. 419–424.
* Ministerium für Arbeit, Gesundheit, Familie und Sozialordnung Baden-Württemberg, Stuttgart und Landesärztekammer BW (Hrsg.): ''Schmerztherapie für Tumorkranke. Ein Leitfaden.'' Gemeinsame Empf. der Tumorzentren, Kassenärztl. Vereinig., Landesärztekammer In: ''Gesundheitspolitik.'' 13. 3. unverä. Aufl.
* {{AWMF|http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/030-102.html|Leitlinie für die ärztliche Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen|S2k|Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und Deutschen Gesellschaft für Neurowissenschaftliche Begutachtung|2012}}

; Kulturgeschichtlich
* Eugen Blume, Annemarie Hürlimann, Thomas Schnalke, Daniel Tyradellis (Hg.): ''Schmerz. Kunst + Wissenschaft.'' Begleitbuch zur Ausstellung Schmerz, 5. April – 5. August 2007 in der Nationalgalerie Hamburger Hauptbahnhof und dem Medizinhistorischen Museum der Charieté. Dumont, Köln 2007, ISBN 978-3-8321-7766-9
* Johannes Flügge, Matthias Kroß, Nikola Grahek: ''Schmerz. I. Antike bis frühe Neuzeit; II. Neuzeit; III. Naturwissenschaft und Medizin.'' In: ''[[Historisches Wörterbuch der Philosophie]].'' Bd. 8 (1992), Sp. 1314f. 1315-1323. 1323-1330.
* Iris Hermann: ''Schmerzarten. Prolegomena einer Ästhetik des Schmerzes in Literatur, Musik und Psychoanalyse.'' Carl Winter, Heidelberg 2006, ISBN 3-8253-5255-2. (literaturwissenschaftlich)
* Papst Johannes Paul II.: [[Apostolisches Schreiben]] [http://www.vatican.va/holy_father/john_paul_ii/apost_letters/documents/hf_jp-ii_apl_11021984_salvifici-doloris_ge.html Salvifici doloris] über den christlichen Sinn des menschlichen Leidens (11. Februar 1984). Vatikanstadt 1984.
* Bernhard Koch: ''Philosophie als Medizin für die Seele. Untersuchungen zu Ciceros Tusculanae Disputationes'' (Palingenesia 90). Steiner, Stuttgart 2006, ISBN 3-515-08951-9, S. 151–164.
* Franz-Josef Kuhlen: ''Historisches zum Thema Schmerz und Schmerztherapie.'' In: ''Pharmazie in unserer Zeit.'' 31(1) (2002), {{ISSN|0048-3664}}, S. 13–22.
* Matthias Laarmann: ''Schmerz.'' In: ''[[Lexikon des Mittelalters]].'' 7 (1995), Sp. 1502f. (zu Medizin, Philosophie und Theologie des Mittelalters)
* David Le Breton: ''Schmerz – Eine Kulturgeschichte.'' Diaphanes Verlag, Zürich/ Berlin 2003, ISBN 3-935300-20-4.
* David B. Morris: ''Geschichte des Schmerzes.'' Insel-Verlag, Frankfurt a. M. 1994, ISBN 3-458-16615-7 (kulturhistorisch)
* [[Hans-Jochen Schiewer]] u. a. (Hrsg.): ''Schmerz in der Literatur des Mittelalters und der Frühen Neuzeit.'' Vandenhoek & Ruprecht, Göttingen 2010, ISBN 978-3-89971-771-6.
* [[Monika Specht-Tomann]], Andreas Sandner-Kiesling: ''Schmerz. Wie können wir damit umgehen?'' Düsseldorf 2005, ISBN 3-530-40171-4.

== Siehe auch ==
* [[Anästhesie]]
* [[Opioid]]
* [[Palliation]]
* [[Schmerzempfinden bei Tieren]]
* [[Schmerzgrad]]
* [[Schmerzgedächtnis]]
* [[Selbstverletzendes Verhalten]]

== Weblinks ==
{{Commonscat|Pain|Schmerz}}
{{Wiktionary}}
{{Wikiquote}}
* {{SEP|http://plato.stanford.edu/entries/pain/}}
* [http://www.dgschmerztherapie.de/ Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. (Größte Europäische Fachgesellschaft)]
* [http://www.schmerzliga.de/ Deutsche Schmerzliga e. V.]
* [http://www.dgss.org/ Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes e. V.]
* S2k-[[Medizinische Leitlinie|Leitlinie]]: ''Begutachtung von Schmerzen'', [[AWMF]]-Registernummer 030/102 (online: [http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/030-102.htm Volltext]), Stand 31. Mai 2012

== Einzelnachweise ==
<references />

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